Form Permohonan Informasi Publik (SIMONALISA)

Formulir resmi SIMONALISA (Sistem Permohonan Informasi Publik Saekun) Kab. Majalengka.

SIMONALISA • Modul Permohonan

Data Pemohon & Rincian Informasi

Pastikan NIK dan nomor kontak yang Anda masukkan valid untuk keperluan verifikasi. Data pribadi Anda (NIK, KTP) tersimpan terenkripsi sesuai UU Perlindungan Data Pribadi.

I. Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Pekerjaan *

No. HP / WhatsApp *

Email *

Alamat Lengkap *

Unggah KTP / Identitas Sah (JPG, PNG, atau PDF — Maks 2MB) *

Berkas identitas disimpan privat, hanya dapat diakses petugas PPID berwenang.

II. Rincian Informasi Yang Dibutuhkan

Rincian Informasi Yang Dibutuhkan *

Alasan / Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh *

Melihat / membaca / mendengarkan Mendapatkan salinan informasi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Softcopy (digital) Hardcopy (cetak)

Metode Pengiriman *

III. Tanda Tangan Pemohon

Tanda Tangan Digital Pemohon *

Coretkan tanda tangan Anda di sini

Tersimpan

Tanda tangan tersimpan. Klik "Ulangi" untuk mengubah.

Tanda tangan wajib diisikan sebelum konfirmasi dapat dikirim.

Dilindungi oleh reCAPTCHA. Berlaku Kebijakan Privasi dan Persyaratan Layanan Google.

Kembali

Form Permohonan Informasi Publik (SIMONALISA)

Data Pemohon & Rincian Informasi

I. Identitas Pemohon

II. Rincian Informasi Yang Dibutuhkan

III. Tanda Tangan Pemohon

Menu Aksesibilitas